Bent u lichamelijk gezond?
JaNee

Bent u in verwachting?
JaNee

Staat u onder doktersbehandeling?
JaNee

Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?
JaNee

Gebruikt u hormonen? Zo ja, welke?
JaNee

Heeft u hart- of vaatziekten?
JaNee

Heeft u spataderen?
JaNee

Heeft u diabetes?
JaNee

Heeft u een immuunstoornis?
JaNee

Heeft u een hemofilie (bloedziekte)?
JaNee

Heeft u pigmentvlekken? Zo ja, waar op het lichaam?
JaNee

Heeft u pigmentstoornissen (hyper/hypo pigmentatie)?
JaNee

Heeft u een pathologische wondgenezing (bijv. keloïde littekens)?
JaNee

Heeft u chronische huidaandoeningen?
JaNee

Heeft u een allergie voor latex/nitril?
JaNee

Heeft u een allergie voor lidocaïne (bijv last na spuitje van tandarts)?
JaNee

Heeft u eens last gehad van een koortslip?
JaNee

Draagt u lenzen?
JaNee

Ondergetekende verklaart dat:
- Hij/zij 18 jaar of ouder is;
- Hij/zij tijdens het genezingsproces uiterst voorzichtig omgaat met de pigmentatie en de nazorgadviezen van Hair & Beauty by Lina zorgvuldig uitvoert;
- Hij/zij bekend is met de technieken van semipermanente make-up en dat deelname uit geheel vrije wil genomen is;
- Hij/zij bewust is van het feit dat door een vette huid en/of grove poriën de pigmenten minder goed kunnen worden vastgehouden en dat de hairstrokes (getekende haartjes) kunnen verdwijnen;
- Hij/zij weet dat een eventuele 3e behandeling nodig kan zijn en dat de prijs hiervan v.a. €50,- bedraagt.
- 24 uur vooraf aan de behandeling geen alcohol/ drugs/medicatie en aspirine te hebben gebruikt;
- Hij/zij weet dat de kleur van het pigment na de behandeling donkerder zal zijn dan het uiteindelijke resultaat;
- Hij/zij bewust is dat de semipermanente make-up vlak onder de huid geplaatst wordt en dit vaak zichtbaar blijft voor de komende jaren. Soms ook voor altijd;
- Hij/zij tot ten minste zeven dagen na de behandeling de pigmentatie niet zal natmaken, geen make-up aanbrengt, geen korsten lospeutert, niet de sauna in gaat, niet gaat zwemmen en de pigmentatie niet zal blootstellen aan UV, zoals zon of zonnebank;
- Geïnformeerd te zijn over de kosten van de behandeling;
- Hij/Zij weet dat de behandeling wordt afgeraden wanneer de gezondheid niet in orde is.
Mij is duidelijk dat onjuist beantwoordde vragen van dit formulier van invloed kan zijn op het resultaat. Tevens is mij duidelijk dat de behandelende specialist een inspanningsverplichting heeft en het gewenste resultaat in geen geval kan worden gegarandeerd (ART. 5.1 av).
Ik heb bovenstaande informatie, ontvangen en begrepen, zowel mondeling en schriftelijk.
Dit toestemmings-formulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.



-


-